印發(fā)清城區(qū)深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案的通知

發(fā)表時間： 2014-10-13 00:00 來源：清城區(qū)人力資源和社會保障局　　

清遠市清城區(qū)人民政府

辦公室文件

城區(qū)府辦發(fā)〔2012〕47號

各街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府，區(qū)直有關單位：

《清城區(qū)深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案》業(yè)經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行過程中遇到的問題，請徑向區(qū)人力資源和社會保障局反映。

清遠市清城區(qū)人民政府辦公室

二○一二年九月五日

清城區(qū)深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案

為深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革，創(chuàng)新醫(yī)療保障服務管理，完善社會保障體系，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案的通知》（粵府辦〔2012〕19號）、《印發(fā)清遠市深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案的通知》（清府辦〔2012〕49號）和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關精神，結(jié)合我區(qū)實際，制定本方案。

一、深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的總體要求

（一）指導思想。以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發(fā)展觀，緊緊圍繞加快轉(zhuǎn)型升級、建設幸福清城的核心任務，進一步深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革，健全覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障體系，推進醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務均等化，增進民生福祉，促進社會和諧。

（二）總體目標。以基本醫(yī)療保險制度為主，補充醫(yī)療保險為輔，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助保底，建立符合實際、具有清城區(qū)特色的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、層次多元、惠民高效、公平和諧的新型醫(yī)療保險模式，不斷提高人民群眾健康保障水平。到2012年底，依托省、市級醫(yī)療保險信息平臺，建立我區(qū)基本醫(yī)療保險信息平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保險關系順暢轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)即時結(jié)算，完善統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)即時結(jié)算工作。到“十二五”期末，全區(qū)基本醫(yī)療保險參保率達到98%以上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）政策范圍內(nèi)住院費用支付比例達80%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！保┱叻秶鷥?nèi)住院費用支付比例達到75%。

（三）基本原則。堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)；堅持政府主導、市場參與、民主管理、機制創(chuàng)新；堅持多元籌資、平穩(wěn)運行、便民惠民。

二、進一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度

（四）擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面。不斷完善職工醫(yī)保，進一步做好異地務工人員、非公有制組織從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員以及關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工參保工作。擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面，重點解決老人、大學生、中職技校學生、中小學生、兒童和殘疾人的基本醫(yī)療保險問題。在我區(qū)就讀的異地務工人員子女，符合條件的可參加我區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受同等財政補助政策。加快建立全區(qū)統(tǒng)一的重大疾病醫(yī)療補助制度試點工作，逐步擴大重大疾病救治試點病種范圍。

（五）進一步鞏固城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。著力提高基本醫(yī)療保險制度的公平性，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。堅持統(tǒng)一制度、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，著力解決“看病貴、看病難”問題。

（六）探索建立醫(yī)療保險不同制度轉(zhuǎn)換銜接模式。實現(xiàn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的有效銜接和轉(zhuǎn)換，不同制度之間在繳費年限、待遇享受等方面相互確認。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，其參加本區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的繳費年限按每年兩個月的比例折算為職工醫(yī)保繳費年限并累計計算。從區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)出醫(yī)保關系至我市其他縣（市）時，應將參保人折算后的職工醫(yī)保繳費年限一并提供給轉(zhuǎn)入地。職工醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，視同連續(xù)參保。

積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的并軌問題；加大與商業(yè)機構(gòu)的合作，開發(fā)和提供更多種類的醫(yī)療保險產(chǎn)品；在確保醫(yī)?；鸢踩那疤嵯拢M一步發(fā)展商業(yè)機構(gòu)在基本醫(yī)療保險監(jiān)管中的積極作用。

（七）推進醫(yī)療保障管理制度改革。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險管理服務的市場機制，繼續(xù)支持商業(yè)保險機構(gòu)發(fā)揮人才、技術(shù)、管理和精算優(yōu)勢，參與醫(yī)療保險管理服務。

（八）做好基本醫(yī)療保險與醫(yī)療救助的順暢銜接。大力發(fā)展醫(yī)療救助事業(yè)，健全政府醫(yī)療救助體系，鼓勵慈善組織和社會資本發(fā)展醫(yī)療救助事業(yè)。鼓勵和支持工青婦等社會團體開展多種形式的醫(yī)療救助活動。統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強化合作，建立和完善基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和定點醫(yī)療機構(gòu)的信息共享平臺，城鄉(xiāng)救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)看病就醫(yī)時，基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助實行同步結(jié)算、即時救助，實現(xiàn) “一站式”服務，進一步減輕城鄉(xiāng)困難群眾就醫(yī)壓力，保障困難群眾有病能及時得到治療。

三、健全基本醫(yī)療保險籌資與待遇水平調(diào)整機制

（九）完善籌資機制。建立籌資水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相掛鉤機制：職工醫(yī)保繳費與在崗職工工資相掛鉤，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費與居民年可支配收入（農(nóng)民年人均純收入）相掛鉤。加大政府對困難群體的保障力度，對低保對象、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人和未成年人、五保戶、軍烈屬、孤兒、純二女結(jié)扎戶以及低收入重病患者等群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，政府予以全額資助。

（十）均衡適度提高基本醫(yī)療保險待遇水平。基本醫(yī)療保險堅持“保基本”原則，綜合考慮醫(yī)療需求、籌資標準、物價指數(shù)等因素，合理確定統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額和支付比例，保持醫(yī)保待遇水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應。職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額分別不低于我區(qū)職工年平均工資、城鄉(xiāng)居民年平均可支配收入的6倍，統(tǒng)一由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。從2012年起全面實行普通門診統(tǒng)籌，并延伸到村(居)級衛(wèi)生站，實現(xiàn)“小病不出村”、能在家門口看得起病的目標。

（十一）激活職工醫(yī)保個人賬戶功能。進一步擴大個人賬戶使用范圍，拓展使用功能，盤活沉淀基金，提高使用效率。將個人賬戶拓展為家庭賬戶，可代直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，可支付本人或直系親屬疫苗接種、健康體檢及中醫(yī)“治未病”等費用。職工醫(yī)保參保人轉(zhuǎn)移醫(yī)保關系時，個人賬戶原則上隨醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，也可以支付給個人。

四、構(gòu)建多方參與的基金管理監(jiān)督體系

（十二）積極拓展民主管理。尊重和保障社會各界對基本醫(yī)療保險的知情權(quán)、參與權(quán)、表達權(quán)和監(jiān)督權(quán)，實現(xiàn)基金陽光運作。加強人大、政協(xié)和社會監(jiān)督，進一步強化社會保險基金監(jiān)督委員會作用，廣泛吸納用人單位代表、參保人代表、醫(yī)療機構(gòu)代表以及工會代表、專家等社會各界人員作為監(jiān)督委員會成員，完善日常監(jiān)督管理機制，探索建立醫(yī)療保險服務違規(guī)行為舉報獎勵制度。

（十三）健全基金運行評估及預警機制。完善基金預決算管理制度，年度醫(yī)療保險基金當期結(jié)余率力爭控制在10%左右。完善基金評價指標體系，建立基金運行分析機制及動態(tài)調(diào)控機制。提高基金風險防范意識，基金累計結(jié)余不足支付9個月待遇時，啟動基金風險預警機制，通過調(diào)整籌資水平、結(jié)算辦法等措施控制基金風險。

（十四）保障基本醫(yī)療保險基金安全。基本醫(yī)療保險基金?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，通過日常檢查、專項檢查、年度考核、舉報投訴處理等措施對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行全方位監(jiān)管，實行現(xiàn)場檢查和非現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合，防止騙保等欺詐行為發(fā)生。建立醫(yī)療保險協(xié)查管理制度，定期組織專項檢查。人社、財政、審計、衛(wèi)生、地稅、物價、監(jiān)察、公安、司法等相關部門要建立多方聯(lián)動監(jiān)管協(xié)作機制，共同加強監(jiān)督管理，切實維護基金安全。

五、加強基本醫(yī)療保險服務能力建設

（十五）完善標準統(tǒng)一、資源共享的信息系統(tǒng)。加大資金投入，完善區(qū)級基本醫(yī)療保險信息平臺，將網(wǎng)絡終端延伸到街鎮(zhèn)公共服務平臺和定點醫(yī)藥機構(gòu)，實行與市信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)主要業(yè)務的全程信息化處理。積極推行網(wǎng)上政務和網(wǎng)絡問政，方便用人單位和參保人網(wǎng)上申報、自助參保、實時查詢、業(yè)務咨詢、投訴建議，實時維護醫(yī)保權(quán)益。以全國統(tǒng)一的社會保障卡為載體，按照“統(tǒng)籌建設、資源共享”的原則，積極推行社會保障“一卡通”，加載金融功能，延伸到自助掛號、電子病歷、健康檔案等服務領域，實現(xiàn)參保人持卡享受參保繳費、看病就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診、費用結(jié)算等“一條龍”服務。

（十六）實現(xiàn)醫(yī)保關系順暢轉(zhuǎn)移和異地就醫(yī)即時結(jié)算。按照廣東省職工醫(yī)保關系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，參保職工在市內(nèi)不同統(tǒng)籌縣（區(qū)）的參保年限累計計算，實現(xiàn)醫(yī)保權(quán)益隨參保人流動就業(yè)轉(zhuǎn)移。推進流動人員基本醫(yī)療保險關系轉(zhuǎn)移，搭建基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)服務和結(jié)算平臺，建立異地協(xié)管機制。按照“享受參保地待遇，委托就醫(yī)地管理”的原則，進一步擴大異地就醫(yī)即時結(jié)算合作范圍。

（十七）提升醫(yī)療保險管理服務能力。完善醫(yī)療保險管理服務機構(gòu)，街鎮(zhèn)、村（社區(qū)）設立醫(yī)保服務網(wǎng)點，切實提高管理能力和管理績效，優(yōu)化經(jīng)辦隊伍人員結(jié)構(gòu)，提升業(yè)務技能，實現(xiàn)精確管理。定期開展知識競賽、主題宣傳、戶外咨詢、廣場論壇等醫(yī)療保險服務主題活動，不斷深化服務意識，拓展服務內(nèi)涵。

六、充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的促進作用

（十八）深化付費方式改革。推進復合式付費制度改革，按照因地制宜、科學測算、合理支付的原則，堅持以基金預算管理下的總額控制為基礎，住院及門診大病醫(yī)療費用結(jié)算采取平均定額付費、總額預付等方式，普通門診醫(yī)療費用結(jié)算采取按人頭付費等方式。健全和完善社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)的談判協(xié)商與風險分擔機制，建立激勵約束機制，充分調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員合理控制醫(yī)療費用的積極性，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，減輕參保人醫(yī)療費用負擔。

（十九）提升定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務質(zhì)量。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務評價指標體系，規(guī)范準入和退出管理，加強協(xié)議管理，加大定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理隊伍建設力度。健全醫(yī)療保險誠信體系，推行定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理，將定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理的考核結(jié)果與年終定額結(jié)算掛鉤。加強對定點零售藥店管理，探索實施定點醫(yī)師管理制度。建立對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保管理質(zhì)量的表彰制度，強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)的激勵約束機制，促進自覺提升醫(yī)療服務質(zhì)量。

（二十）實現(xiàn)與醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)各項改革的有機銜接。做好與醫(yī)療服務體系建設、基本藥物制度、街鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革、全科醫(yī)生制度、鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設等政策的銜接。積極推進街鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生站（室）一體化管理工作，促進街鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。繼續(xù)落實基本醫(yī)療保險對保障城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務項目的補助政策。以基本醫(yī)療保險推動街鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體系完善，將符合條件的街鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（含民辦醫(yī)療機構(gòu)）納入醫(yī)保定點范圍，鼓勵和引導參保人到街鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和民辦醫(yī)療機構(gòu)就診；大力推行街鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診制，推動實施雙向轉(zhuǎn)診制度。推行醫(yī)療機構(gòu)病歷及檢查結(jié)果互通互認。完善扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的政策。通過就醫(yī)管理和費用支付調(diào)控，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置。

七、充分發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用

（二十一）進一步完善商業(yè)保險參與補充醫(yī)療保險。進一步做好商業(yè)保險參與補充醫(yī)療保險工作，完善補充醫(yī)療保險制度，加強與商業(yè)保險的協(xié)作機制。健全監(jiān)管制度，加強醫(yī)保監(jiān)管隊伍建設，加大對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，不斷提高參保人的醫(yī)療保險待遇。

八、保障措施

（二十二）加強組織領導。深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革工作涉及面廣、政策性強，各街鎮(zhèn)和相關部門要從大局出發(fā)，深刻認識改革的重大意義，加強領導，周密部署，制定工作方案，并納入績效考核體系，一級抓一級、層層抓落實，采取切實有效措施扎實推進。

（二十三）加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。成立清城區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障工作協(xié)調(diào)小組，由清城區(qū)人力資源和社會保障局牽頭，會同區(qū)編辦、區(qū)發(fā)展改革和物價局、區(qū)衛(wèi)生局、區(qū)財政局、社保局清城區(qū)直屬分局、區(qū)民政局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)審計局、區(qū)殘聯(lián)等相關部門，加強協(xié)調(diào)，密切配合，穩(wěn)步推進深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革各項工作，重大問題要及時報告區(qū)政府并提出工作建議。各街鎮(zhèn)也要建立健全聯(lián)合工作機制，加強對深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革工作的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

（二十四）加強法制保障。加快醫(yī)療保險各項制度的完善工作，對制度框架、部門職責、籌資機制、保障范圍、待遇水平、管理服務、基金監(jiān)督、法律責任等重大事項作出統(tǒng)一規(guī)范，保證基本醫(yī)療保險平穩(wěn)、均衡、可持續(xù)發(fā)展。

（二十五）加強能力保障。財政部門要根據(jù)深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革工作的需要，為各項工作的開展提供財力保障。根據(jù)醫(yī)療保險管理服務機構(gòu)工作量，合理增加配備人員，切實提高服務能力和效率。積極探索將醫(yī)療保險管理服務的輔助性、一般事務性、季節(jié)性工作通過政府購買服務的方式完成。

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